Nos referiremos brevemente en este “post” al tratamiento de los siniestros que afectan a pólizas de responsabilidad civil y en los que la actuación del asegurado puede considerarse intencionadamente delictiva o fraudulenta. No tratamos aquí de los supuestos de dolo en los que el asegurado busca intencionadamente causar un daño, ya que éstos han sido de sobra estudiados al tratar las exclusiones oponibles al tercero en virtud del artículo 76 de la Ley de Contrato de Seguro y de los artículos 5 y 6 de la Ley sobre responsabilidad civil y seguro en la circulación de vehículos a motor. Ahora nos referimos a aquellos casos en los que el asegurado no pretendía causar el resultado dañoso pero este resultado (no querido) es consecuencia de una acción intencionadamente fraudulenta, ilícita o delictiva.
Tratamos en este artículo de ofrecer sugerencias al equipo de siniestros para proceder en estos casos.
- Qué se considera acción fraudulenta.
Para comprender bien a qué nos estamos refiriendo, veamos la definición de este tipo de conductas en algunos modelos de póliza:
“…mala conducta intencionada o un acto criminal, doloso, fraudulento o deliberadamente antijurídico cometido por cualquier Asegurado”
“…actos u omisiones intencionados, dolosos o fraudulentos, así como la que pudiera resultar de la inobservancia dolosa de las disposiciones legales relacionadas con el riesgo asegurado”
“…la infracción o incumplimiento voluntarios, por parte del asegurado, de las normas que rigen las actividades objeto del seguro”
“Cualquier acto u omisión intencionado, deshonesto, fraudulento o doloso o cualquier incumplimiento inexcusable o intencional que el asegurado cometa o consienta o no pudiera ignorar su existencia. Esta exclusión no se aplica a cualquier reclamación que pudiera estar cubierta a través de la cobertura de deshonestidad detallada en la sección “lo que está cubierto”, no obstante lo anterior dicha cobertura no se extenderá, en ningún caso, a los terceros o las personas que cometan o consientan o no pudiera ignorar la existencia de dicho acto deshonesto”
“Cualquier acto, incumplimiento, omisión o infracción que el asegurado cometa, consienta o ignore de forma intencionada, dolosa o deshonesta, que pudiera de forma razonable esperar causar lesiones o daños a otra parte, aunque dichas lesiones o daños sean de un grado o tipo diferentes al que pudiera haberse razonablemente anticipado.”
Por tanto, nos hallamos ante cláusulas en las que el asegurador excluye la cobertura para las consecuencias, no deliberadamente buscadas, de conductas intencionadamente ilícitas. Se tratar de conductas ilícitas o fraudulentas en sí mismas, pero que nunca implican que se quisiera causar el daño.
- La aceptación provisional de cobertura con reserva de derechos.
Cuando nos hallemos ante un supuesto de este tipo hemos de tener en cuenta el principio de buena fe que rige en el contrato de seguro. Por tanto, si no tenemos prueba formal y definitiva de la infracción del asegurado que nos permita el rehúse, deberemos aceptar provisionalmente la cobertura.
Conviene al asegurador, no obstante, comunicar la aceptación de la cobertura con carácter provisional y sin perjuicio de que dicho asegurador se reserve el derecho a denegar la cobertura y ejercitar las acciones de repetición que procedan si posteriormente quedase fehacientemente acreditada y constatada la conducta dolosa o fraudulenta descrita en la póliza. Tengamos en cuenta que en muchas ocasiones la actividad dolosa o fraudulenta tiene que ser declarada en una resolución (penal, administrativa) que aún no se conoce y que probablemente resulte de un proceso en el que también se ventila la reclamación de responsabilidad civil.
- Cómo afrontar la dirección jurídica del asegurado y los costes de defensa.
Salvo que la aseguradora haya rehusado formalmente la cobertura del siniestro, ésta debe asumir la dirección jurídica del asegurado de acuerdo con lo dispuesto en al artículo 74 de la Ley de Contrato de Seguro. El hecho de que exista una sospecha de acto fraudulento y una posibilidad de rehúse posterior no habilita a la aseguradora a dejar a su asegurado (cuya buena fe, insistimos, aún se sigue suponiendo) inerme frente a la reclamación del tercero.
La aseguradora deberá asumir esos costes de defensa, sin perjuicio de reclamar posteriormente su reembolso en el caso de que el rehúse de la cobertura se formalizase.
- La comunicación del rehúse y actuación posterior
Una vez se encuentren pruebas fehacientes o existan resoluciones firmes que constaten la existencia de ese “acto doloso o fraudulento”, se debe comunicar formalmente al asegurado el rehúse y se le advertirá de que se le va a reclamar el reembolso de todos las cantidades que se abonen (en concepto de indemnización o por gastos de defensa) como consecuencia de la cobertura provisional que se le otorgó –en aplicación del principio de buena fe- durante la fase inicial del siniestro.
Si la aseguradora aún no ha abonado indemnización alguna, podría negarse a satisfacerla en aplicación de la exclusión que comentamos (ver el apartado 1 de este post) aunque ha de ser consciente que esa cláusula limitativa se va a considerar inoponible frente al tercero perjudicado y va a determinar una condena si el asunto acaba en resolución judicial. Por tanto, y para evitar males mayores, la aseguradora debe intentar negociar el acuerdo transaccional con la parte actora, pero dejando constancia de que tal acuerdo se formaliza pese a no existir cobertura, pese a existir una cláusula válida de exclusión, y con expresa reserva del derecho de repetición frente al asegurado que le reconoce el artículo 76 de la Ley de Contrato de Seguro.
Por supuesto, si la actividad dolosa o fraudulenta que motiva el rehúse hubiera contado con la complicidad o coautoría del tercero perjudicado, la aseguradora debe mantener la negativa a indemnizar ya que se trataría entonces de una de las “excepciones personales” válidamente oponibles por la aseguradora al perjudicado
Justo Jimenez Fuentes – Director General de Glarus Ibérica
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