Las cláusulas delimitadoras y las cláusulas limitativas. Algunos comentarios a cuenta de las incapacidades parciales en el seguro de accidentes personales

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Cuando una aseguradora decide asumir, a cambio de un precio, los riesgos que otros le transfieren, es fundamental que defina qué es lo que cubre, qué riesgos asume y qué prestaciones (en dinero o en servicios) va a satisfacer cuando los objetos asegurados se vean afectados por alguno de esos riesgos. A esta labor de definición del objeto, causa y partes del contrato acostumbramos a llamarle “delimitación del riesgo”.

Las condiciones contractuales en las que se realiza esa definición del aseguramiento las denominamos habitualmente “cláusulas delimitadoras o definitorias”.  Estas cláusulas, que normalmente se contienen en las Condiciones Particulares del contrato, deben estar expuestas y redactadas con claridad pero la legislación no nos exige unos requisitos especiales de aceptación para considerarlas válidas. Se trata solamente de que el tomador sepa qué seguro está contratando.

Una vez definido el objeto y los riesgos asegurados, las partes pueden restringir o limitar determinados supuestos en los que la cobertura anteriormente definida no tendrá efectos o los tendrá de manera reducida. A estas cláusulas en las que restringimos de alguna manera la cobertura las denominamos “cláusulas limitativas”. Dado que van a limitar los derechos de tomador y asegurado, estas cláusulas deben cumplir unos determinados requisitos para que sean admisibles y oponibles al asegurado: además de estar expuestas y redactadas con claridad, deben estar especialmente destacadas en el contrato (las afamadas “letras en negrita”) y ser aceptadas expresamente por escrito por el asegurado.

En aras del afán didáctico y divulgativo del blog de GLARUS IBÉRICA, en los dos párrafos anteriores hemos tratado de hacer un brevísimo resumen de la abundante literatura y práctica sobre cláusulas delimitadoras y cláusulas limitativas del contrato de seguro. Vamos a continuación a aplicar esa teoría y práctica a una cuestión importante: los criterios para la determinación de los capitales asegurados en los seguros de accidentes personales.

Es normal que en las condiciones particulares de los seguros de accidentes se delimiten los “supuestos máximos” cubiertos por el contrato y los capitales a satisfacer en tales casos; por ejemplo, en caso de fallecimiento, en caso de gran invalidez, en caso de invalidez total. Para tales supuestos se establece un capital determinado, que aparece en las condiciones particulares: parece claro que lo que se está haciendo es delimitar el contrato, fijar qué eventos quedan cubiertos y qué capitales se abonan en caso de darse tales supuestos.

El posible problema se produce cuando se trata de introducir alguna limitación, reducción o restricción al pago de esos capitales en caso de que la invalidez no sea total sino parcial: ¿estamos delimitando o limitando la cobertura del contrato? La cuestión no es meramente académica ya que, como vimos en los dos primeros párrafos, los requisitos que se exigen para la validez de las cláusulas pueden ser mucho más rigurosos.

A la vista de las diferentes resoluciones judiciales, y para evitar incertidumbres a las partes del contrato, nuestra opinión se resume en las siguientes conclusiones:

  • Las tablas que determinan los capitales que se satisfacen en caso de invalidez parcial deben considerarse cláusulas limitativas, ya que están reduciendo los capitales a percibir cuando la invalidez no sea la invalidez total que aparece en las condiciones particulares delimitadoras del contrato.
  • Esas tablas de incapacidades parciales deben incluirse en las condiciones particulares de forma destacada y deben ser aceptadas, expresamente y por escrito, por el tomador de la póliza, a fin de cumplir los requisitos del artículo 3 de la Ley de Contrato de Seguro.
  • Si esas tablas de incapacidades parciales fueran demasiado amplias y prolijas como para incluirlas de forma destacada en las condiciones particulares, se deberá incluir en éstas, al menos, una descripción suficientemente precisa de las mismas (con referencia a la página de las condiciones generales o documento –por ejemplo, un convenio colectivo laboral- en las que puedan encontrarse) como para poder demostrar que el tomador de la póliza supo y aceptó que el capital que se abonaría en caso de incapacidad parcial iba a ser más reducido que el que se satisface en los llamados “supuestos máximos” (ej.: fallecimiento, gran invalidez e invalidez total) que aparecen en las cláusulas delimitadoras del contrato de seguro.

Justo Jiménez Fuentes – Director General de Glarus Ibérica

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