¿Quién está legitimado para reclamar los gastos de asistencia hospitalaria y ambulatoria futura?

gastos hospital

Con la aprobación del nuevo baremo de indemnizaciones por daños personales causados en accidentes de tráfico surgen numerosas dudas de interpretación que seguramente se despejarán con la práctica y el pasar de los años. En este blog de Glarus Ibérica venimos publicando comentarios que nos han ido surgiendo tras las primeras lecturas de la norma. Sólo pretendemos de momento someterlas a público escrutinio y, modestamente, aportar nuestras propias interpretaciones de urgencia.

Nos referimos en este “post” a la legitimación para reclamar el resarcimiento de los gastos de asistencia médica hospitalaria y ambulatoria que deba recibir una víctima con lesiones permanentes.

En caso de lesiones permanentes o secuelas, el nuevo artículo 94 del Texto Refundido de la Ley sobre responsabilidad civil y seguro en la circulación de vehículos a motor (LRCSCVM) establece que los perjudicados son:

  1. Los lesionados que las padecen.
  2. Con carácter excepcional, los familiares de grandes lesionados en los términos establecidos en el artículo 36.3

Por tanto, nada se habla de la legitimación para reclamar los gastos derivados de asistencia hospitalaria y ambulatoria futura a quienes sufran secuelas de terminada gravedad. Sin embargo, el artículo 114 establece una regla concreta que viene a ampliar la relación de perjudicados con legitimación para reclamar:

  • Los gastos de asistencia sanitaria futura serán abonados por las entidades aseguradoras a los servicios públicos de salud conforme a la legislación vigente y los convenios suscritos, dentro de los límites establecidos en la  tabla 2.C.1
  • Las entidades aseguradoras y los servicios públicos de salud podrán suscribir acuerdos específicos al objeto de facilitar el pago a que se refiere el apartado anterior … Los servicios públicos, a su vez, podrán concertar la asistencia sanitaria futura con centros privados que cuenten con los medios materiales y humanos necesarios y suficientes para prestarla.
  • Las entidades aseguradoras abonarán a los servicios públicos de salud los gastos que garanticen la asistencia sanitaria futura con carácter vitalicio, aun en caso de traslado temporal o definitivo de residencia…

Como conclusión (y aventurando algunas previsiones), tras la publicación de la Ley 35/2015 la regulación de este concepto resarcitorio es la siguiente:

  1. El lesionado no está legitimado para reclamar, para él, los gastos de asistencia hospitalaria y ambulatoria futura que reciba en centros públicos ni en centros privados.
  2. Cuando la asistencia se preste en centros públicos (o en centros privados concertados), las Administraciones públicas sanitarias son las únicas legitimadas para reclamar el resarcimiento de dichos gastos
  3. Dicha legitimación se articulará a través de unos convenios que han de suscribir las Administraciones Públicas sanitarias y las Compañías aseguradoras. Nada se nos dice la las aseguradoras que no se adhieran a semejantes convenios.
  4. Suponemos que dichos convenios serán complementarios de los establecidos para el resarcimiento de los gastos de la asistencia sanitaria prestada durante el período de curación y hasta la fecha de consolidación de las secuelas.
  5. Suponemos también que esos nuevos convenios observarán para los gastos futuros el criterio de la responsabilidad; es decir, que, a diferencia de lo que ocurre hasta la fecha con los gastos de curación, no se hará el pago sobre criterios objetivos (por ejemplo, cada aseguradora pagará los gastos de los ocupantes a bordo del vehículo asegurado, con independencia de la culpabilidad en la causación del daño)
  6. En cuanto a la identidad de la Administración Pública que vaya a resultar beneficiaria de esas indemnizaciones no sabemos qué criterio se aplicará, aunque la lógica nos mueve a pensar que se pagará a la Administración que efectivamente preste la asistencia. No obstante, como esa Administración puede ir cambiando según lo haga del lugar de residencia del lesionado, pensamos que el pago del capital establecido en la tabla 2.C.1 deberá ser satisfecho a algún organismo o centro de compensación centralizado, que, posteriormente, realizará el reparto entre las diversas Administraciones en atención a las reglas que ellas mismas convengan, dejando a la aseguradora libre de cualquier incertidumbre derivada de tales normas.
  7. Todo lo dicho anteriormente excluye la asistencia rehabilitadora domiciliaria y ambulatoria prestada en el domicilio del lesionado, cuyo acreedor sí será el propio lesionado sobre la base de los criterios tradicionales de responsabilidad y prueba del daño.

Justo Jiménez Fuentes – Director General de Glarus Ibérica

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