¿Qué se entiende? ¿Qué es lo que se encuentra cubierto en una póliza relativa a un seguro de accidentes? Situación del Infarto de Miocardio. Clasificación del denominado seguro de accidentes. Reflexiones en relación al Seguro Colectivo de Accidentes para Federaciones Deportivas.
La tramitación de un siniestro relativo a un seguro de accidentes siempre ha sido una cuestión controvertida cuando lo que se pretende es aplicar estrictamente lo establecido en el art. 100 de la Ley de Contrato de Seguro. El mencionado articulado establece lo que se entiende por un accidente cubierto por la póliza y es todo aquel cuya lesión corporal deriva de una causa violenta (caídas, golpes, impactos, colisiones, etc.), súbita (imprevista), externa (que suponga la intervención de un agente o circunstancia ajena) y ajena al asegurado (en el caso de que el asegurado provoque intencionadamente el accidente, el asegurador se libera del cumplimiento de su obligación), que produce invalidez temporal, invalidez permanente o muerte.
Las garantías se establecen en función de las necesidades particulares de cada caso, y aunque es un seguro autónomo, puede incluirse como garantía complementaria en otros seguros (automóviles, multirriesgo, responsabilidad civil…)
Las garantías que pueden incluirse en una póliza de accidentes pueden ser, entre otras:
- Muerte: se pagará el 100 % del capital asegurado en la póliza si se produce el fallecimiento del asegurado.
- Invalidez permanente:
- Absoluta y total: se pagará el 100 % del capital si se produce una incapacidad absoluta y total.
- Parcial: se pagará la perdida de algunos miembros o la disminución funcional de los mismos, que sin constituir una invalidez total, representen una merma física permanente.
- Incapacidad temporal: se pacta el pago de una cantidad diaria por estar de baja y no poder trabajar. Como norma general el máximo será de un año, pero hay aseguradoras que amplían este límite temporal.
- Asistencia médica: se puede disponer de un capital destinado a sufragar los gastos médicos, farmacéuticos y de hospitalización, hasta la suma fijada en la póliza.
- Subsidio diario por hospitalización: se puede pactar para el caso que el accidente requiera hospitalización. Conlleva una pequeña sobreprima.
Una vez centrada la teoría del denominado seguro de accidentes, ésta deviene controvertida porque las pólizas configuran cuidadosamente el riesgo cubierto mediante un sistema de delimitaciones, principalmente causales, que se acuerdan en el contrato, ya que el propio art. 100 de la LCS lo permite cuando indica “Sin perjuicio de la delimitación del riesgo que las partes efectúen en el contrato”.
Hablamos exclusivamente de accidente y no de enfermedad común. Es importante no confundirlo porque según sea su origen (causa que lo desencadena) supondrá su calificación en un sentido u otro y se acogerá dentro de la cobertura de un seguro de accidentes o dentro de un seguro de enfermedad, según corresponda.
El infarto de miocardio ha sido tradicionalmente una de las cuestiones que más debate ha suscitado por su consideración, o no, de accidente. Son diversas las posiciones que actualmente se mantienen:
- Los que niegan su calificación de accidente, por entender que carece del carácter externo exigido por la definición legal, pues entienden que es consecuencia del desarrollo interno de una enfermedad cuya última manifestación es el infarto.
- Los que lo aceptan, pero no desean indemnizarlo y por ello lo excluyen expresamente de la cobertura. El Tribunal Supremo ya admitió como evento causante del infarto el estrés como algo externo e inmediato.
- Los que no lo excluyen de la cobertura. Si en ese caso el asegurado sufre un infarto que es calificado como accidente por deberse a una causa súbita, externa y ajena a la intencionalidad del asegurado deberá indemnizar.
Los seguros de accidentes pueden ser individuales o referirse a un colectivo; anuales o temporales (por ejemplo, por la duración de un viaje); suscritos por cuenta propia o por cuenta ajena; voluntarios u obligatorios (seguro escolar, seguro obligatorio de viajeros); referido a cualquier actividad o específico (para una determinada actividad de riesgo); y por último la clasificación más usual es la que distingue a los seguros de accidentes de trabajo frente a los no laborales u ordinarios.
En relación con la clasificación anterior querría hacer una reflexión dentro del seguro colectivo de accidentes de las Federaciones y Asociaciones deportivas. En estas pólizas concurren la necesidad de aseguramiento de un gran número de personas que ejercen una determinada actividad deportiva y la conveniencia de que la prima sea ajustada y no excesiva, y aun así, que el servicio a prestar a los federados después de hecho generador, sea excelente.
Todo ello sólo es posible si las pólizas que sustentan el negocio son suficientemente claras y no dejen lugar a dudas sobre su cobertura, especialmente en lo que se refiere a la exclusión de las lesiones cuyo origen no sea accidental. Una buena gestión de los siniestros implica agilidad en la determinación del origen del siniestro para establecer rápida y claramente la aceptación o rehúse. En este sentido, una eficiente intervención de la asesoría médica resulta indispensable.
En definitiva es un seguro que garantiza riesgos sobre las personas y como tal puede cubrir todos los riesgos que puedan afectar a la existencia, integridad corporal o salud del asegurado, pudiendo incluir también los gastos derivados de tales eventos. La correcta definición del concepto de accidente y una rápida averiguación de las circunstancias del posible siniestro determinarán qué riesgos deben ser asumidos por el asegurador bajo el concepto de causa súbita, externa y ajena a la voluntad del asegurado y con qué extensión deben soportarse sus consecuencias.
Carlos Pastor – Departamento de Siniestros de Glarus Ibérica.
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