¿Qué hacer con el fraude? “Del trabajo de hormiguita al puñetazo en la mesa”

fraude seguros

Cuando uno trata de escribir sobre los fraudes a las entidades aseguradoras se enfrenta a dos preguntas: primera, ¿qué puedo decir de nuevo? y segunda, ¿qué puedo contar que no sirva de pista a potenciales defraudadores?

Llevando todo esto en mente, creo que sí pueden ofrecerse algunas notas interesantes para los profesionales del seguro. Los años dedicados a la gestión de siniestros y la brega frecuente con quienes pretenden –ocasional o profesionalmente- engañar al seguro, permiten contar algunas cosas útiles. Vamos con ellas.

Nos vamos a centrar en dos estrategias diferentes para enfrentarnos al fraude. La primera consiste en considerar la lucha contra el fraude una actividad cotidiana que forme parte de los procesos habituales y la segunda implica ecentarse en acciones espectaculares que impresionen y sirva de advertencia a potenciales defraudadores futuros.

La primera, a la que llamaremos aquí “trabajo de hormiguita”, es más ardua, pero más rentable; la segunda, conocida como “puñetazo en la mesa”, es más lucida y menos eficiente.

1       “El trabajo de hormiguita…”

La primera estrategia de enfrentamiento contra el fraude implica una (ingrata) tarea cotidiana para conseguir, día a día, detectar y controlar el intento de engaño. Para ello, podemos ofrecer a nuestro equipo de siniestros algunas tácticas y reglas de conducta. No es necesario que sean ambiciosas, basta con que sean tan claras como estas preguntas:

¿Cuándo debemos sospechar?

Hemos de establecer algunos factores o indicios que permiten suponer que existe una actividad posiblemente fraudulenta: enseguida a todos nos vienen a la mente algunos detalles que nos hacen “torcer el gesto” pero, por razones que ustedes comprenderán, no los difundiremos aquí para no ilustrar a los malos, que también pueden leer este blog. Un buen profesional de siniestros los conoce de sobra; simplemente hay que situarlo en el puesto adecuado en la organización y, muy importante, ponerlo en contacto con los gestores de las bases de datos y dar instrucciones para cruzar la información, por ejemplo: fechas de ocurrencia y fechas de contratación y/o declaración, lugares de ocurrencia y de residencia habitual, capitales asegurados y solvencia patrimonial, número de lesionados que reclaman y comparación con los ratios habituales, siniestros precedentes en nuestras bases de datos, reiteración de siniestros por riesgo y zona…

Y una sugerencia: en las redes sociales la gente lo cuenta todo…

 ¿Y quién lo detecta?

Es necesario comprometer a todo el equipo. Las alarmas de posible fraude no las tiene que hacer saltar el responsable de lucha contra el fraude sino cualquier profesional que se enfrenta a los siniestros aparentemente normales. El perito que toma contacto cercano con las circunstancias del siniestro y con los participantes en el mismo; el proveedor de servicios (reparadores, talleres, grúas…) que ha intervenido en la reparación de los daños; el mediador que conoce las circunstancias de muchos de los intervinientes. Para todos y cada uno de ellos la aseguradora puede definir –un documento breve, no hacen falta más de dos folios- una serie de situaciones ante las cuales su equipo debe hacer saltar la alarma.

 ¿Y luego, qué?

Definamos con claridad los procedimientos de actuación cuando saltan las alarmas. El tramitador de siniestros debe saber qué hacer cuando identifica un caso sospechoso: ¿sigue tramitando él o lo traslada a un especialista? ¿Actúa igual con independencia de la cuantía discutida?, ¿debe rechazar el pago o negociar un acuerdo?, ¿conviene ofrecer el silencio como respuesta?, ¿se debe ofrecer al reclamante una contestación expresa?, ¿se le puede acusar de ser un defraudador?

El manual de procedimientos de lucha contra el fraude se convierte en una herramienta fundamental para dar continuidad a la gestión y apoyo al tramitador que ha detectado la incidencia y que hace saltar las alarmas.

En todo caso es importante amparar y respaldar al tramitador que se enfrenta al fraude potencial. El tramitador debe sentir que su actuación es reconocida y respaldada (llegado el caso, incluso recompensada) por la empresa.

De no hacerlo así, el tramitador puede caer en el desánimo: “oye, mejor déjalo  pasar, que si no te complicas la existencia

¿Cómo hay que portarse?

Deben definirse unas normas de conducta. Unos principios elementales a los que ajustar la actuación del equipo; por ejemplo:

  • Términos como “chorizo”, “mangante”, “pirata” y similares quedan excluidos de nuestro diccionario. Jamás deben aparecer en un correo electrónico
  • Nunca acusar sin pruebas suficientes
  • La buena fe se presume. Sólo cuando se disponga de pruebas suficientes se puede establecer una acusación.
  • No dejarlo pasar: hay que ser activo en la persecución del fraude porque siempre es rentable.

2       “… al puñetazo en la mesa”

Esta segunda estrategia consiste en realizar actuaciones especiales para descubrir fraudes importantes o tramas organizadas, generalmente tratando de obtener cierta repercusión mediática o, al menos, corporativa.

El resultado de estas actuaciones o campañas es muy vistoso y puede causar la impresión de que la Compañía lucha activamente contra el fraude, incluso puede atemorizar a posibles defraudadores futuros. De todos modos, su rentabilidad es muy limitada, ya que, aunque se descubra un caso muy relevante, son las pérdidas diarias las que verdaderamente deterioran la cuenta de resultados.

Nuestra opinión es que sólo merece la pena realizar este tipo de acciones espectaculares si son complemento de la labor “de hormiguita”. Se trata de hacer visible ante potenciales defraudadores que nuestra empresa actúa todos los días y que lo hace con contundencia. El defraudador que más daño causa es el de todos los días y a éste no lo disuaden las acciones mediáticas esporádicas.

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